1.Introducción
La enterocolitis necrotizante (ECN) es una enfermedad gastrointestinal grave y una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en recién nacidos prematuros (RNPT). Su fisiopatología es multifactorial, involucrando isquemia intestinal, colonización bacteriana patológica e inflamación exagerada, especialmente en un intestino inmaduro. Los RNPT, particularmente aquellos con muy bajo peso al nacer (1500g) o nacidos antes de las 32 semanas de gestación, presentan el mayor riesgo. En Chile, la ECN es responsable de un porcentaje significativo de la mortalidad en menores de un año, afectando predominantemente a este grupo vulnerable.
La leche materna (LM) es universalmente reconocida como el alimento óptimo para todos los recién nacidos, incluidos los prematuros, debido a su composición única de nutrientes, factores de crecimiento, componentes inmunológicos y propiedades antiinflamatorias. Sin embargo, no siempre la leche de la propia madre está disponible o es suficiente, especialmente en casos de prematuridad extrema o enfermedad materna. En estas situaciones, la leche humana donada (LHD), procesada en Bancos de Leche Humana (BLH), emerge como la mejor alternativa a la LM, por sobre las fórmulas artificiales (FA).
Diversos estudios sugieren que la LHD puede reducir la incidencia de ECN, debido a sus componentes bioactivos que promueven la maduración intestinal, modulan la microbiota y ofrecen protección inmunológica. A pesar de los beneficios, existen desafíos relacionados con la disponibilidad, el procesamiento (principalmente la pasteurización, que puede afectar algunos componentes termolábiles), y la implementación de programas de LHD.
Esta revisión de alcance tiene como objetivo general determinar el impacto protector de la leche humana donada en prematuros de alto riesgo asociado a enterocolitis necrotizante, a través del análisis de la evidencia científica publicada entre los años 2013 y 2023, identificando los factores de riesgo para ECN, evaluando el impacto de la pasteurización en la LHD y describiendo los beneficios de la LHD como agente protector.
2.Metodología
Se realizó una revisión de alcance (scoping review) y la declaración PRISMA. El objetivo fue mapear la evidencia existente sobre el rol de la LHD en la prevención de ECN en RNPT de alto riesgo durante el período 2013-2023.
Estrategia de Búsqueda: se realizó una búsqueda sistemática en tres bases de datos electrónicas: PubMed, Scopus y Web of Science. Se utilizaron combinaciones de palabras clave y descriptores MeSH/DeCS, incluyendo: "human milk bank", "donated human milk", "necrotizing enterocolitis", "NEC", "premature", "high risk premature", y "prevention", adaptando las ecuaciones de búsqueda a cada base de datos. La búsqueda se limitó a artículos publicados entre el 1 de enero de 2013 y el 31 de diciembre de 2023.
Criterios de inclusión y exclusión: se incluyeron estudios originales (ensayos clínicos, estudios de cohorte, casos y controles, estudios observacionales descriptivos y transversales) que evaluaran el uso de LHD y su relación con la ECN en RNPT de alto riesgo. Los artículos debían estar publicados en inglés, español o portugués. Se excluyeron revisiones sistemáticas, metaanálisis, editoriales, cartas al editor, protocolos de estudio y artículos cuyo texto completo no estuviera disponible o requiriera pago.
Selección de estudios y extracción de datos: dos revisores independientes (H.C.H. y M.C.C.R.) examinaron los títulos y resúmenes de los artículos identificados. Los artículos potencialmente elegibles fueron revisados a texto completo. Las discrepancias se resolvieron mediante consenso o con la participación de un tercer revisor (F.D.R.V.). Se utilizó un formulario estandarizado para extraer datos relevantes: autor, año, país, tipo de estudio, población, intervención (uso de LHD), comparador (ej. fórmula, leche materna propia), y resultados principales relacionados con ECN, factores de riesgo, y efectos de la pasteurización.
3.Resultados y discusión
La búsqueda inicial identificó 733 registros. Tras eliminar duplicados (n=147) y registros por otros motivos (n=44), se examinaron 542 resúmenes. Se excluyeron 414 por título y 19 por ser estudios secundarios. De los 69 informes evaluados para elegibilidad a texto completo se excluyeron 56 (44 por no coincidir el resumen con los parámetros y doce por no responder a preguntas CASPe o criterios de calidad metodológica). Finalmente, trece estudios cumplieron con los criterios de inclusión y fueron analizados en esta revisión (ver Figura 1).
Los trece estudios seleccionados incluyeron diseños observacionales retrospectivos, prospectivos, de cohorte, comparativos y experimentales, provenientes de diversos países como EE. UU., Irán, India, España, Colombia y China. (Ver Tabla 1).
3.1.Factores de Riesgo para ECN
La prematurez y la alimentación con fórmula artificial fueron consistentemente identificadas como los principales factores de riesgo para el desarrollo de ECN. La inmadurez del sistema gastrointestinal e inmunológico en RNPT los hace particularmente susceptibles, mientras que la fórmula carece de los componentes bioactivos y protectores presentes en la leche humana, pudiendo incluso tener efectos proinflamatorios o alterar negativamente la microbiota intestinal. Estudios como el de Herrmann y Carroll (2014) y Hosseini et al. (2021) resaltaron esta asociación.
3.2.Impacto de la Pasteurización en la LHD
La pasteurización, principalmente el método Holder (62.5°C por 30 minutos), es un paso esencial para garantizar la seguridad microbiológica de la LHD. Sin embargo, la evidencia recopilada demuestra que este proceso térmico puede afectar la concentración y actividad de diversos componentes nutricionales e inmunológicos.
Estudios como los de Pitino et al. (2019) y Rodríguez-Camejo et al. (2020) reportaron reducciones en la actividad de enzimas como la lipasa BSSL, disminución de proteínas inmunológicas como IgA, IgG, lactoferrina y lisozima, así como de factores de crecimiento (TGF-β2) y sCD14. También se observó una disminución en micronutrientes como folato y vitamina C. A pesar de esto, los macronutrientes (carbohidratos, lípidos totales) y el contenido calórico general parecen ser menos afectados o se mantienen en niveles adecuados, aunque algunas investigaciones como la de Quitadamo et al. (2021) mostraron un descenso en proteínas y grasas.
Es importante destacar que, pese a estas reducciones, la LHD pasteurizada sigue siendo superior a la fórmula en términos de protección contra la ECN. Investigaciones como la de Meredith-Dennis et al. (2018) sugieren que la pasteurización Holder puede incluso preservar o concentrar ciertas proteínas.
3.3.Beneficios de la LHD como Agente Protector contra ECN
La totalidad de los estudios que evaluaron este aspecto concluyeron que la LHD reduce significativamente la incidencia de ECN en RNPT de alto riesgo. Fang et al. (2021) y Mane et al. (2022) encontraron una menor tasa de ECN y de sepsis en neonatos alimentados con LHD en comparación con aquellos alimentados con fórmula.
Los mecanismos protectores de la LHD son múltiples e incluyen la modulación de la microbiota intestinal hacia un perfil más beneficioso (menor porcentaje de bacterias patógenas, como lo indica Parra-Lorca et al., 2018), el fortalecimiento de la barrera intestinal, la provisión de factores inmunológicos (anticuerpos, lactoferrina) y antiinflamatorios, y la promoción de la maduración intestinal. Zozaya et al. (2020) sugieren que la LHD puede evitar efectos tóxicos directos de la fórmula sobre las células epiteliales intestinales y disminuir la permeabilidad intestinal.
3.4.Discusión general y limitaciones
Los hallazgos de esta revisión de alcance reafirman el papel relevante de la LHD como una intervención preventiva primordial contra la ECN en la población neonatal vulnerable. La superioridad de la LHD sobre la FA en la reducción del riesgo de ECN está bien documentada en la literatura incluida.
A pesar de la alteración de algunos componentes bioactivos por la pasteurización Holder, los beneficios inmunológicos y tróficos de la LHD pasteurizada superan los riesgos asociados con la alimentación con fórmula en prematuros. No obstante, la investigación sobre métodos alternativos de pasteurización (ej. alta presión hidrostática) que puedan preservar mejor estos componentes es un área de interés creciente, como lo indica el estudio de Pitino et al. (2019), que mostró mejor preservación de algunos compuestos bioactivos con este método.
Las limitaciones de esta revisión incluyen la heterogeneidad de los estudios en términos de diseño, población y definiciones. Además, al ser una revisión de alcance, no se realizó una evaluación formal de la calidad metodológica de cada estudio para la síntesis de evidencia (aunque sí se usaron criterios para la selección inicial). La mayoría de los estudios provienen de países con sistemas de salud desarrollados, lo que podría limitar la generalización de algunos hallazgos a contextos de bajos recursos. Se identificó una escasez de estudios longitudinales que evalúen los efectos a largo plazo de la LHD en esta población específica.
4.Conclusión
La leche humana donada (LHD) pasteurizada se consolida como una intervención protectora fundamental y la segunda mejor opción después de la leche de la propia madre para la nutrición de recién nacidos prematuros de alto riesgo, disminuyendo significativamente la incidencia de enterocolitis necrotizante (ECN) y otras comorbilidades asociadas. Su uso se asocia con una mejor tolerancia digestiva, una microbiota intestinal más saludable y un menor riesgo de sepsis neonatal en comparación con la alimentación con fórmula artificial.
Aunque la pasteurización Holder es necesaria para garantizar la seguridad microbiológica y afecta parcialmente la composición bioactiva de la LHD, sus beneficios protectores contra la ECN siguen siendo clínicamente relevantes.
Para la práctica de la matronería, estos hallazgos subrayan la importancia de abogar por el acceso y uso de LHD en las unidades de cuidados intensivos neonatales. Esto incluye la promoción de la donación de leche humana, el apoyo a la creación y sostenibilidad de Bancos de Leche Humana (BLH), y la educación continua al personal de salud y a las familias sobre los beneficios de la LHD.
Se sugiere la necesidad de investigaciones futuras enfocadas en:
La implementación de programas de LHD, adecuadamente gestionados, representa una estrategia clave para mejorar la supervivencia y la calidad de vida de los neonatos prematuros de alto riesgo.